정신건강검진·상담

상주시정신건강복지센터

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대상자 의뢰 시 확인사항
  • 상주시정신건강복지센터에서는 홈페이지를 통해 정신건강 서비스가 필요한 대상자에 대한 의뢰를 받고 있습니다.
  • 의뢰 시 아래 사항을 반드시 확인해 주시기 바랍니다.
  • 대상자를 의뢰할 시 의뢰인께서는 반드시 1회 이상 대상자와 대면 후 의뢰해 주시기 바랍니다.
  • ※ 아래 항목 중 하나라도 충족되지 않을 경우, 센터의 상담 및 개입이 제한될 수 있습니다.
상담동의여부
의뢰 시 확인사항 체크
1

대상자 동의가 선행되어야 합니다.

※ 대상자가 상담에 동의하지 않을 경우, 센터의 개입이 제한됩니다.

2

대면 상담 시 대상자에 대한 정보가 부족하거나 의사소통에 어려움이 있는 대상자의 경우
의뢰기관 담당자의 동행이 필요합니다.

※ 초기 개입 시 대상자의 신뢰 형성과 상담 동의 유도를 위해 의뢰기관의 동행이 요청됩니다.

3

의뢰 내용은 최대한 구체적으로 작성해 주세요.

※ 대상자 의뢰 사유, 현재 정신건강 상태, 주요 문제 등을 상세히 기재해 주세요.

상담동의여부
상담동의여부
상담동의여부
파일첨부
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개인정보 동의서
첨부 가능 확장자 : hwp,pdf,doc,docx,ppt,pptx,xls,xlsx
개인정보 수집 이용
의뢰기관 정보
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기관명 의뢰일 2025-05-20
의뢰인 연락처 - -
이메일 @
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수신기관 정보
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수신처 상주시정신건강복지센터
연락처 054)536-0668 팩스 054)536-0667
대상자 정보
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이름 성별
생년월일
주소
연락처 - -
연락처2 - -
의료보장형태
정신과치료유무
진단명 치료병원
신체 질병 복용 약물
장애등급
음주상태
보호자 정보
보호자 정보
유무
동거여부
이름 관계
연락처 - -
의뢰 정보

※ 상담을 센터로 의뢰하는 경우, 반드시 대상자 또는 대상자의 보호자에게 상담에 대한 동의를 받으셔야 합니다.

의뢰 정보
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